Cáncer de ovario
El cáncer de ovario es uno de los principales tipos de cánceres ginecológicos, causada por la acumulación de alteraciones genéticas que causan crecimiento y proliferación descontrolada de las células epiteliales de los ovarios. Este tipo de cáncer representa un alta letalidad debido a su tardía presentación clínica y ausencia de métodos de pesquisa precoz, lo que provoca consultas tardías y reducción en la sobrevida. En estadios iniciales suele ser asintomático o con síntomas inespecíficos, tales como molestias digestivas o genitourinarias, dolor de espalda, estreñimiento o irregularidades menstruales. Sin embargo, en fases avanzadas se aprecian como una masa abdominal con distención, estreñimiento, baja de peso, anorexia o saciedad precoz. Esta presentación clínica está relacionada con la presencia de ascitis o masas que comprimen el intestino o el omento.
Existen tres tipos de cáncer de ovario. El carcinoma epitelial representa el 85-90% del total de casos de esta enfermedad, los tumores de células germinales y los tumores del estroma corresponden a tipos de cáncer infrecuentes. Por lo que esta minuta abordará mayoritariamente el cáncer epitelial, de amplio predominio y agresividad.
Causas y factores de riesgo
Este tipo de cáncer se produce mayoritariamente en las mujeres postmenopáusicas, se estima que sólo entre un 10-15% de los casos ocurre antes de la menopausia entre los 15 a 35 años (3). Las causas de esta enfermedad aún no están del todo aclaradas. Actualmente se aceptan dos hipótesis que podrían explicar la carcinogénesis en el ovario:
- Sucesivas ovulaciones, que ocasionan traumas repetidos y reparación del tejido epitelial del ovario, lo cual puede inducir una mutación genética y una posterior neoplasia.
- Excesiva secreción de gonadotropinas, que conduce a altas concentraciones de estrógenos y consecuentemente a una proliferación epitelial y posible transformación maligna.
Por otra parte, existe evidencia que vincula su desarrollo con factores de riesgos hormonales y reproductivos, tales como la nuliparidad, infertilidad y fármacos estimuladores de la fertilidad, menarquia precoz, menopausia tardía, entre otros aspectos. Al contrario, se describe como factores protectores el embarazo, lactancia materna, uso de métodos anticonceptivos hormonales, ligadura de trompas e histerectomía.
Dentro de los factores de riesgos hereditarios, es reconocido el síndrome oncológico familiar en donde se comparten factores etiológicos, puesto que el riesgo de cáncer de mama aumenta en mujeres con cáncer de ovarios y viceversa, y forman parte de un mismo de un mismo síndrome. Se calcula que cerca de un 10% de los casos de cáncer de ovario se asocian a mutaciones germinales en los genes BRCA1 y BRCA2. Se estima que el riesgo absoluto de cáncer de ovario es de 20 a 60% para BRCA1 y 15 a 27% para BRCA2 en el caso de familias con múltiples casos seleccionados (4). Más del 90% de las neoplasias de ovario en portadoras de mutación en BRCA1 corresponden a carcinomas serosos (generalmente de alto grado y carcinomas bilaterales), comparado con un 50% en mujeres si mutación en BRCA1.
Por otra parte, en familias de alto riesgo en las que sólo existen casos de cáncer de mama y no de ovario, la detección de los genes BRCA1 y BRCA2 es inferior (15,4% aproximadamente). En familias de alto riesgo en las que sólo hay casos de CM (no antecedentes de cáncer de ovario), y no se ha identificado una mutación en BRCA1/2, se estima que no tienen un mayor riesgo de cáncer de ovario.
En este sentido, la Guía de Práctica Clínica de Cáncer de Ovario señala que “En mujeres menores de 50 años con diagnóstico de cáncer de ovario epitelial, Ministerio de Salud SUGIERE realizar determinación de mutaciones en los genes BRCA 1 y 2 por sobre no realizarlas”.
Epidemiología
En el año 2020 se estimó a nivel mundial y en la población femenina, la incidencia de cáncer de ovario representa el octavo tipo de cáncer, expresado con una tasa de incidencia ajustada por edad de 6,6 por cada 100.000 mujeres. Mientras que la tasa de mortalidad ajustada por edad, correspondió a 4,2 por cada 100.000 mujeres, ubicándolo en el séptimo lugar. Se estima que a los 5 años, posterior al diagnóstico existen a nivel mundial un total de 823.315 mujeres con esta enfermedad.
En Chile, la incidencia bruta estimada fue de 8,6 por cada 100.000, respectivamente. La tasa de mortalidad bruta estimada fue 5,7 por cada 100.000 mujeres. La prevalencia estimada a 5 años en Chile al año 2020, es de alrededor de 2.428 mujeres.
Según el Segundo Informe Nacional de Vigilancia de Cáncer en Chile, la sobrevida de cáncer de ovario en Chile, correspondiente a los diagnósticos realizados entre el año 1998 y 2012, con seguimiento hasta el año 2016, la Sobrevida Observada (SO) al año, 5 años y 10 años correspondió al 64,8%, 40,1% y 33,9%, respectivamente. El desglose según grupos etarios, se observa a continuación:
Con respecto a la sobrevida según grupos etarios, se observa en el siguiente gráfico que el grupo compuesto por mujeres entre 15 a 29 años, representa el grupo con mayor sobrevida observada y relativa al año, cinco y diez años posteriores al diagnóstico:
Prevención primaria
La prevención primaria en salud corresponde a todas aquellas medidas orientadas a la mantención de las condiciones de salud para reducir la incidencia de enfermedades. En este ámbito, se incluyen la entrega de información y educación a la población en relación a la importancia de esta patología, control de los factores de riesgo, entre otros.
Como se ha revisado anteriormente, la historia natural de esta enfermedad se desarrolla en gran medida en forma asintomática, presentándose síntomas en estadíos avanzados. Pese a lo anterior, existen algunos factores de riesgo, tales como el sobrepeso y obesidad que se han vinculado como factor de riesgo para diferentes enfermedades crónicas no transmisibles, incluido el cáncer. Sobre el cáncer de ovario y la composición corporal, existe evidencia estableció un aumento de 16% en mujeres adultas con sobrepeso y el riesgo aumenta a 30% en mujeres obesas (IMC ≥ 30 Kg/m2) (8). Por otro lado, un estudio prospectivo de cohorte establece que un IMC ≥ 30 Kg/ m2 tiene un riesgo relativo de 1,3 de desarrollar cáncer de ovario en mujeres pre-menopáusicas; sin embargo, dicha asociación no se observa en mujeres post-menopáusicas.
Por otra parte, existe algún tipo de evidencia que podría indicar que la lactancia materna podría reducir el riesgo de cáncer de ovario, mediante el retraso de los ciclos ovulatorios y alteraciones hormonales como los andrógenos los cuales podrían incrementar el riesgo de cáncer de ovario.
Con esta información, se vuelve relevante educar a la población femenina en cuanto a la prevención de estados nutricionales alterados por exceso, fomentando la realización de actividad física ente 150 y 300 minutos en caso de actividad aeróbica de intensidad moderada o 75 a 150 minutos de actividad aeróbica de intensidad vigorosa, o una combinación a lo largo de la semana; aumentar el consumo de fibra a través de alimentos como legumbres, frutas, verduras y cereales integrales, y en los casos que corresponda, fomentar la lactancia materna y su mantención.
Por último, durante la última década se ha publicado evidencia sobre la eficacia de las estrategias preventivas en portadoras de mutaciones genéticas, mayoritariamente en relación a quimioprevención y cirugías reductoras de riesgo. En este sentido, la salpingooforectomía bilateral profiláctica (SOBP) se asocia con una reducción del 80% del riesgo de cáncer de ovario y de trompas, en portadoras de mutación en BRCA si la paciente es premenopáusica en el momento de la cirugía, reduciendo la mortalidad global y la mortalidad específica por esta causa (4). Esta intervención se recomienda realizarla a partir de los 35-40 años, para evitar los efectos secundarios de una menopausia prematura, que puede tener implicaciones más allá de la calidad de vida.
Prevención secundaria y diagnóstico precoz
La prevención secundaria está orientada a la pesquisa precoz de la enfermedad, mediante la realización de pruebas poblacionales de bajo costo, las que se denominan screening, tamizaje o cribado. Para el cáncer de ovario, no existen pruebas de tamizaje que permitan pesquisar tempranamente esta enfermedad, lo que podría ayudar en mejorar la sobrevida de las mujeres que son diagnosticadas con esta patología. Se estima que el diagnóstico que se produce en etapa I podría tener una sobrevida superior al 90%.
No obstante, una reciente revisión sistemática y meta-análisis revisó el desempeño y precisión diagnóstica de las distintas técnicas para diagnóstico diferencial de tumores ováricos benignos y malignos. Se analizó la ecografía convencional, ecografía con doppler y la ecografía con contraste, y se encontró que el desempeño diagnóstico en la ecografía con contraste fue superior comparado con las otras dos técnicas (10), lo que podría colaborar en la sospecha diferencial entre diferentes tipos de tumores ováricos y orientar la confirmación diagnóstica en caso de malignidad, de modo de poder otorgar oportunidad en el diagnóstico.
Prevención terciaria
La prevención terciaria son todas las intervenciones orientadas a mejorar la calidad de vida de las personas diagnosticadas con esta información. Con este objetivo, se trabajó en la actualización de la Guía de Práctica Clínica de cáncer de ovario en donde se entregan recomendaciones acerca de opciones quirúrgicas terapéuticas, de terapia sistémica y de seguimiento con exámenes e imágenes.
Fuente: Ministerio de Salud, Subsecretaría de Salud Pública, División de Prevención y Control de Enfermedades, Depto. Manejo Integral del Cáncer y otros Tumores.